根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《中共云南省委、云南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(云发〔2020〕19号)及《中共普洱市委 普洱市人民政府关于印发普洱市深化医疗保障制度改革实施方案》(普发〔2021〕28号)文件精神，结合我县实际，我局起草了《澜沧县关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(征求意见稿)。现公开向社会公众征求意见。

一、征集时间

2022年3月1日—3月30日

二、征集方式

1.邮件反馈：lcxylbzjbgs@126.com

2.电话反馈：0879-3054568

3.书面反馈：澜沧县建设路(澜沧拉祜族自治县医疗保障局201室)，邮政编码：665699

4.网站征集：在网站征集正文底部直接留言

附件：《澜沧县关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(征求意见稿)

澜沧拉祜族自治县医疗保障局

2022年3月1日

附件：

澜沧拉祜族自治县深化医疗保障制度改革

实施方案

(送审稿)

为深入贯彻落实《中共云南省委、云南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(云发〔2020〕19号)及《中共普洱市委 普洱市人民政府关于印发普洱市深化医疗保障制度改革实施方案》(普发〔2021〕28号)精神，加快推进澜沧县医疗保障制度改革，促进健康澜沧建设，结合澜沧实际，制定本实施方案。

一、改革目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。到2025年，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，全县医疗保障制度更加成熟定型。到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，医保治理现代化水平显著提升，实现更好保障病有所医的目标。

二、组织领导

为加快推进我县多层次医疗保障制度体系建设发展，成立澜沧县深化医疗保障制度改革领导小组。

(一)主要职责

贯彻落实省委、省政府和市委、市政府关于深化医疗保障制度改革的决策部署和要求;统筹推进我县医疗保障制度改革;研究审议我县医疗保障制度改革的有关政策措施;协调推进改革中跨部门、跨区域、跨行业的重大问题;调度深化医疗保障制度改革任务落实情况;完成县委、县政府交办的其他事项。

(二)组成人员

组      长：左应华  县人民政府县长

常务副组长：张兆辉  县人民政府常务副县长

副  组  长：杨平生  县委常委、县委办主任

谭  薇  县人大常委会副主任

钱永发  县人民政府副县长

刘  斌  县政协副主席

成      员：杜福仙  县人民政府办公室副主任

王文强  县人民政府办公室副主任

曾焱华  县委组织部常务副部长

杜福藩  县发展和改革局局长

禄正春  县委宣传部常务副部长、县精神文明办主任

李天尧  县机构编制委员会主任

李忠明  县财政局局长

王子璇  县委组织部副部长，县人力资源和社会保障局局长

罗健荣  县工业商务和信息化局局长

李绍华  县卫生健康局局长

罗里耀  县民政局局长

李珮羽  县医疗保障局局长

穆文坚  县市场监督管理局局长

廖宗颖  县审计局局长

赵维志  县公安局副局长

石永生  县司法局局长

李思远  县委深改办专职副主任

李文顺  国家税务总局澜沧县税务局局长

夏云姿  中国人民银行澜沧县支行

各乡(镇)人民政府主要领导

领导小组下设办公室，办公室设在县医疗保障局，由李珮羽同志兼任办公室主任，办公室成员由各成员单位抽调组成，负责处理日常事务。

(三)成员单位职责

县机构编制委员会：负责指导做好医保行政与经办工作职责厘清，加强医疗保障公共管理服务能力配置，推进医保经办机构法人治理工作，构建较为完备的医疗保障工作架构。

县委宣传部：负责指导督促医保信息和数据安全工作，协调处理涉及医保领域的网络舆情。

县公安局：负责依法查处打击各类欺诈骗保犯罪行为，监督、指导和协助维护医疗保障网络的信息安全。

县司法局：负责推进医疗保障领域立法，加快形成与医疗保障改革相衔接，有利于制度成熟定型的法规制度体系。

县发展和改革局：负责将医疗保障制度改革相关工作内容纳入国民经济和社会发展规划。参与医疗保障规划编制。依托公共信用信息平台，配合县医保局完善促进对定点医药机构的信用分级分类监管，完善医疗机构配置，配合县卫生健康局推进社会办医持续健康规范发展。

县财政局：负责参与基本医疗保险政策制定，配合落实医疗保障待遇清单制度，落实对医疗保障相关资金的财政投入，加强对医疗保障信息化建设和经办服务能力建设的投入，强化医保基金收支预算管理与监管。加强资金保障，通过政府购买服务加强基金监管力量。

县人力资源和社会保障局：负责研究推动符合医疗行业特点的人事薪酬制度改革，落实公立医院用人自主权。会同县委编办支持医疗保障经办服务队伍建设，实施职业技能提升行动。

县卫生健康局：负责协调推进深化医药卫生体制改革，提出医疗服务和药品价格政策的重大改革政策建议，配合县医保局做好药品、医用耗材集中带量采购和落地实施、医疗服务价格调整等工作。推进优质高效的医疗卫生服务体系建设，加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为，组织实施公立医院绩效考核，配合县医保局做好打击欺诈骗保、医保支付方式改革和治理药品、医用耗材价格虚高等工作。协同推进疾病应急救助，配合完善医疗救助等多层次医疗保障。完善国家基本药物制度，健全短缺药品监测预警和分级应对体系。配合县医保局做好地方药品目录中药饮片调整、完善符合中医药特点的医保支付方式改革。

县民政局：负责医疗救助对象信息共享，鼓励社会慈善捐赠，会同县卫生健康局推进医养结合工作。

县审计局：负责医疗保障基金预算执行监督，加强医保基金监管相关政策措施落实情况审计监督。

县市场监督管理局：负责承担药品研制、生产、流通和使用领域的质量监管，开展医疗卫生行业价格监督检查，建立健全药品安全长效监管机制。支持仿制药、创新性医疗器械研发，促进仿制药替代。参与健全短缺药品监测预警和分级应对体系。支持医疗保障信用体系建设。

县医疗保障局：落实全市统一的基本医疗保险、生育保险、大病保险、医疗救助等医疗保障政策制度，加强重大疫情医保支付能力，建立与我县县情相适应的多层次医疗保障体系，指导做好长期护理保险试点工作，提高统筹层次，协同推进医疗、医保、医药“三医联动”改革。负责全县医疗保障基金管理运行及医疗保障经办管理，推进医保支付方式改革。认真执行药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准。认真执行药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策，完善医药服务价格形成机制。认真执行药品、医用耗材的招标采购政策。落实定点医疗机构协议和支付管理政策，监督管理纳入医保的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

国家税务总局澜沧县税务局：负责组织做好职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险费的征收工作，落实商业健康保险个人所得税政策。负责按规定依托药品、医疗器械供应企业税务发票共享数据。

中国人民银行澜沧县支行：负责鼓励发展商业健康保险，加强健康保险监管，满足多元化健康需求。

各乡镇人民政府：负责组织做好职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险费的征收工作。

(四)其他事项

1.领导小组根据工作需要适时召开会议，研究部署深化医疗保障制度改革工作。

2.提交领导小组集体审议的事项，需经领导小组办公室按程序报审。

3.领导小组会议审议通过的事项，相关成员单位要按照职责分工，及时抓好落实，并向牵头协调单位反馈进展情况。

4.领导小组办公室可根据中央、省级机构改革以及其他实际情况，动态调整各项具体工作的牵头单位和责任单位。

5.领导小组成员单位建立健全跨部门信息共享制度，做好数据对接，实现台账信息互联互通、共建共享、精准衔接。

6.领导小组对推进深化医疗保障制度改革工作情况，实行定期调度。

7.领导小组、办公室人员如有变动，由相应职务人员自行替补，不再另行发文。

三、工作任务

(一)完善公平适度的待遇保障机制

1.完善基本医疗保险制度。坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系，职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金实行专户管理，分别建账、分账核算。认真落实基本医疗保险市级统筹机制，严格执行医保目录、统筹基金起付标准、最高支付限额、支付比例等医保支付政策。完善城乡居民基本医疗保险门诊医疗统筹保障机制。改革城镇职工基本医疗保险个人账户，逐步将门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，建立健全门诊共济保障机制。(责任单位：县医疗保障局、县财政局等部门，各乡(镇)人民政府)

2.落实医疗保障待遇清单制度。严格执行国家、省、市医疗保障待遇清单制度，落实基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，贯彻执行省、市制定和调整的具体筹资及待遇政策。严格执行基本支付范围和标准，引导群众形成合理稳定的预期，纠正过度保障和保障不足问题，促进保障公平适度。(责任单位：县医疗保障局、县财政局等部门，各乡(镇)人民政府)

3.健全统一规范的医疗救助制度。落实医疗救助市级统筹，实现统筹区内待遇政策统一、基金管理统一、信息系统统一、一站式结算。建立救助对象精准识别、动态认定核查和信息实时共享机制，落实分类管理和分类保障。全面落实资助救助对象参保缴费政策，健全医疗费用救助机制，稳步提高救助限额和补偿水平。通过明确诊疗方案、规范转诊等措施降低医疗成本，提高年度医疗救助限额，合理控制困难群众政策范围内自付费用比例。加强医疗救助基金监管，提升医疗救助资金使用效益，增强医疗救助托底保障功能。加强医疗救助与其他医疗保障制度、社会救助制度衔接，发挥制度合力。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，做好医保扶贫政策与乡村振兴战略政策衔接。(责任单位：县医疗保障局、县民政局、县财政局、县卫生健康局、县乡村振兴局等部门，各乡(镇)人民政府)

4.落实重大疫情医疗救治费用保障机制。按照国家和省、市部署，落实重大疫情医疗救治医保支付政策。在突发重大疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费，医保基金先预付、后结算。落实国家特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款。统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。(责任单位：县医疗保障局、县财政局、县卫生健康局等部门)

5.促进多层次医疗保障体系发展。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，在执行统一的基本医保目录基础上，落实大病保险和医疗救助保障范围，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。完善和规范居民及职工大病保险，稳步提升大病保险筹资和待遇水平，减轻重大疾病患者费用负担。完善和规范公务员医疗补助和企业补充医疗保险。加快发展商业健康保险，用活用好商业健康保险个人所得税政策，丰富医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性健康保险产品供给。加强健康保险产品销售、赔付等关键环节市场行为监管。鼓励社会慈善捐赠和慈善信托发挥作用，统筹调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展。落实国家罕见病、地方病用药保障机制。(责任单位：县医疗保障局、县民政局、县财政局、县总工会、国家税务总局澜沧县税务局、中国人民银行澜沧县支行等部门，各乡(镇)人民政府)

(二)健全稳健可持续的筹资运行机制

6.完善筹资分担和调整机制。坚持应保尽保，深入推进全民参保计划，建立健全参保登记缴费工作机制，完善灵活就业人员参保缴费方式，创新便捷高效的参保缴费渠道，确保全县基本医疗保险参保率稳定在95%以上。就业人员参加基本医疗保险由用人单位和个人共同缴费。非就业人员参加基本医疗保险由个人缴费，政府按照规定给予补助。灵活就业人员可自主选择参加职工或者居民基本医疗保险。落实职工基本医疗保险基准费率制度，规范缴费基数政策，合理确定费率，实行动态调整。均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，落实城乡居民基本医疗保险个人缴费和政府补助政策，探索应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。加强财政对医疗救助投入，鼓励社会资金对医疗救助投入，拓宽医疗救助筹资渠道。严格落实各级政府医疗保障参保扩面和基金征缴责任，以保持医疗保障制度的可持续发展。(责任单位：县医疗保障局、县公安局、县民政局、县财政局、县乡村振兴局、县残联、国家税务总局澜沧县税务局等部门，各乡(镇)人民政府)

7.加强基金预算管理和风险预警。科学规范编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督，实施预算绩效管理，落实医保基金绩效评价体系。引入社会力量，开展基金中长期精算，探索医疗保险运行的内在规律特点，构建收支平衡机制，健全基金运行风险评估、预警机制，定期编制基金运行分析报告，提高基金运行监测评估专业化能力水平。严格规范医疗保障资金的调拨管理，以防止医保基金被挤占挪用。(责任单位：县医疗保障局、县财政局、国家税务总局澜沧县税务局等部门)

(三)建立管用高效的医保支付机制

8.落实医保药品、医用耗材、医疗服务项目等支付管理政策。严格执行国家医保药品目录、医用耗材目录以及限定支付范围，全省统一的医保支付标准。规范执行诊疗项目、医疗服务设施支付范围及标准。按照规定程序，积极争取将符合条件的澜沧特色的民族药、民族医诊疗项目，医疗机构制剂、中药饮片按程序申请纳入医保支付范围。落实医保药品、诊疗项目、医用耗材评价规则和指标体系。(责任单位：县医疗保障局、县卫生健康局等部门)

9.创新医保协议管理。以适应医疗服务发展为导向，规范落实医药机构医疗保障定点管理办法，优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，完善退出机制。(责任单位：县医疗保障局等部门)

10.持续推进医保支付方式改革。完善医保基金总额预算控制办法，坚持经济性和优质服务相结合，发挥和形成付费激励制约和服务成本控制机制，健全医保经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，促进医疗机构集体协商，科学制定总额预算，与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，探索门诊特殊病慢性病和家庭签约服务人群实行按人头付费。探索符合中医药特点的医保支付方式。探索医疗服务与药品分开支付。适应医疗服务模式发展创新，完善医保基金支付方式和结算管理机制。(责任单位：县医疗保障局、县财政局、县卫生健康局等部门)

11.协同推进县域紧密型医共体建设和城乡居民医保资金打包付费改革。到2022年，全面建成县域紧密型医共体，开展医保资金打包付费。健全完善监督考核办法和指标体系，强化考核结果运用。探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，结余留用、合理超支分担。(责任单位：县卫生健康局、县医疗保障局、县财政局、县人力资源和社会保障局局等部门)

(四)健全严密有力的基金监管机制

12.改革完善医保基金监管体制机制。推进医保基金监管制度体系改革，将维护医保基金安全纳入防范化解重大风险的重要内容。加强医保基金监管队伍建设和能力建设，建立健全基金监管执法体系和激励问责机制。加强医保公共服务机构内控机构和内控制度建设。健全医保基金内部审计制度。进一步完善打击欺诈骗保工作联席会议制度，实施跨部门协同监管。推行政府购买第三方服务参与基金监管。建立医保基金社会监督员制度，鼓励和支持社会各界参与监督。(责任单位：县医疗保障局、县机构编制委员会、县财政局、县卫生健康局)

13.完善创新基金监管方式。建立监督检查常态机制，完善多形式检查制度，实现实地监督检查全覆盖。健全智能监控制度，加强大数据应用，依托全省统一的大数据实时动态智能监管平台，实现医保基金运行全方位、全流程、全环节监控。完善医疗服务监控机制，建立信息强制披露制度，依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息。建立基金监管重大案情曝光机制，落实欺诈骗保举报奖励制度，健全医疗保障社会监督激励机制。(责任单位：县医疗保障局、县财政局、县卫生健康局、县市场监督管理局)

14.依法追究欺诈骗保行为责任。严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，规范监管权限、程序、处罚标准等，加强行政执法培训，提高执法队伍执法能力和专业化水平。加强对定点医药机构及负责人的监督约束，强化监督考核与执纪问责，筑牢监管底线。加强部门联合执法，综合运用医保协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任。强化追责问责，依纪依法追究定点医药机构、医保经办机构等欺诈骗保相关人员责任。(责任单位：县医疗保障局、县纪委监委、县公安局、县司法局、县卫生健康局、县市场监督管理局等部门)

15.建立健全医疗保障信用体系。构建以信用管理为基础的新型监管机制，推行守信联合激励和失信联合惩戒。建立定点医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度，规范认定程序、信用修复和退出机制，实施预警和分级分类信用管理，对失信情节严重的定点医药机构和参保人员，纳入失信联合惩戒对象名单。建立定点医药机构信息报告制度，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。落实药品价格和招采信用评价制度，建立健全价格函询、约谈制度。(责任单位：县医疗保障局、县发改局、县公安局、县卫生健康局、县市场监督管理局、县财政局、县政务服务管理局等部门)

(五)协同推进医药服务供给侧改革

16.推进药品、医用耗材集中带量采购制度改革。依托全省药品、医用耗材招标采购平台，积极参与国家组织、省市联盟药品和医用耗材集中采购，推进全县药品、医用耗材集中带量采购常态化、标准化和规范化。落实国家组织药品、医用耗材集中采购中选结果。落实药品集中采购医保资金结余留用政策，推进医保基金与医药企业(药品上市许可持有人)直接结算，完善医保支付标准与药品集中采购价格协同机制。(责任单位：县医疗保障局、县财政局、县卫生健康局、县市场监督管理局、县财政局、县政务服务管理局等部门)

17.完善医药服务价格形成机制。落实以市场为主导的药品、医用耗材价格形成和信息共享机制。治理药品、高值医用耗材价格虚高。落实医疗服务项目准入制度和价格科学确定、动态调整机制。规范“互联网+”医疗服务项目价格管理。落实医药价格信息、产业发展运行监测与披露机制，依法依规查处医疗机构各类价格违法行为。(责任单位：县医疗保障局、县工业商务和信息化局、县卫生健康局、县市场监督管理局等部门)

18.增强医药服务可及性。健全全科和专科医疗服务合作分工的现代医疗服务体系，强化基层全科医疗服务。加强区域医疗服务能力评估，探索建立医保战略购买对医疗卫生资源配置的传动机制，合理规划各类医疗资源布局，积极支持中医药事业发展，加快发展社会办医，支持和规范“互联网+医疗”等新服务模式发展。加强区域公立医院医疗设备合理配置和管理，严控超常超量配备。补齐护理、老年科、精神科、传染科、急诊科等紧缺医疗服务短板，促进产科、儿科等特需医疗服务发展。发挥医保支付杠杆作用，协调促进分级诊疗。推行慢性病、老年病或特殊情况下的长处方制度。制定医疗机构处方与药品零售信息共享措施，建立药品“多通道”保障机制。健全短缺药品保供稳价、监测预警和分级应对体系。(责任单位：县卫生健康局、县发改局、县工业商务和信息化局、县财政局、县医疗保障局、县市场监督管理局等部门)

19.促进医疗服务能力提升。规范医疗机构和医务人员诊疗行为，建立医保协议医师、药师制度，实行名录管理和积分制考核，与晋升聘岗、评优评先、绩效考核等挂钩。推行处方点评制度，建立不合理用药公示和约谈制度。加强医疗机构内部专业化、精细化管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全内部分配制度。(责任单位：县卫生健康局、县人力资源和社会保障局局、县财政局、县市场监督管理局、县医疗保障局等部门)

(六)优化医疗保障公共管理服务

20.提升医疗保障服务水平。推进全县医保公共服务标准化规范化，逐步实现省域内、市域内与县域内基本医保、大病保险、医疗救助一站式服务、一窗口办理、一单制结算。简化优化经办流程，做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续，优化异地就医直接结算服务。坚持传统方式与智能化服务创新并行，解决特殊群体的服务需求。加快推进政务服务网上办理，打造优质医保营商环境。深化医疗保障系统作风建设。(责任单位：县医疗保障局、县政务服务管理局、县民政局、县财政局、县卫生健康局等部门)

21.推进标准化和信息化建设。配合建立全省统一高效、兼容便捷、安全可靠的医保信息系统，实现信息互联互通。加强大数据开发应用，强化服务支撑功能，推进医保公共服务均等可及。积极推进“智慧医保”应用场景，深化区块链等数据技术应用，大力推广医保电子凭证应用，积极推进“互联网+医保”服务。加强部门间数据有序共享，规范数据管理和应用权限，依法保护参保人员基本信息和数据安全。(责任单位：县医疗保障局、县发改局、县财政局、国家税务总局澜沧县税务局、县统计局、县政务服务管理局、中国人民银行澜沧县支行等部门)

22.加强经办能力建设。构建全县统一的医疗保障经办管理体系，推进服务下沉，实现县、乡(镇)、村(社区)全覆盖。落实配备乡(镇)、村(社区)医保经办服务人员，加强医保公共管理服务能力配置，建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制。县人民政府合理安排预算，保证医保公共服务机构正常运行。(责任单位：县医疗保障局、县机构编制委员会、县财政局、县人力资源和社会保障局局等部门，各乡镇人民政府)

23.持续推进医疗保障治理。推进医保经办机构法人治理，积极引入商业保险机构等社会力量参与经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局。规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，完善激励约束机制。探索建立跨区域医保管理协作机制。寻求高端智库和专业机构合作，充分发挥其决策支持和技术支撑作用。(责任单位：县医疗保障局、县财政局、中国人民银行澜沧县支行等部门)

四、组织保障

(一)加强党的领导。各乡(镇)党委、政府，各有关部门要把医疗保障制度改革作为重要工作任务，把党的领导贯穿到医疗保障制度改革发展全过程，严格按照统一部署，健全工作机制，强化组织领导，将落实医疗保障制度改革纳入保障和改革民生的重点任务，推动改革落实落地。

(二)强化协同配合。建立部门协同机制，加强医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套。财政部门要统筹做好医保信息化、基金监管、队伍建设等经费保障工作。县医疗保障局负责统筹推进全县医疗保障制度改革，会同有关部门研究解决改革中跨部门、跨区域、跨行业的重大问题，负责医疗保障制度改革政策衔接规范，保障政策适宜适度。要加强医疗保障政策解读和服务宣传，及时回应社会关切，合力引导预期，。

(三)营造良好氛围。各地各部门要主动做好医疗保障政策解读和服务宣传，提高医保各项政策的知晓度，及时回应社会关切，合理引导预期。充分调动各方支持配合改革的积极性和主动性，凝聚社会共识和改革合力。重要改革事项要广泛听取意见，提前做好风险评估。遇到重大情况，及时向县委、县政府及市医疗保障局请示报告。

附件：重点任务清单