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致全县医疗保险参保人员的一封信(1) ——慢性病特殊病相关政策介绍

时间:2019/5/7 8:56:26|点击数:

尊敬的参保人员:

感谢您多年来对我县医疗保险事业工作的关心、支持和理解。为了使您更好地了解基本医疗保险相关政策和规定,保障您的合法权益,现将城乡居民医疗保险慢性病特殊病门诊统筹补助相关政策向您介绍如下,希望对您有所帮助。

一、政策依据

《普洱市城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》(普洱市政府第49号公告)、《普洱市人力资源和社会保障局关于明确城乡居民医疗保险门诊统筹有关政策的通知》(普人社发[2017]19号)、《普洱市人力资源和社会保障局关于调整医疗保险慢性病特殊病门诊统筹补助有关事项的通知》(普人社发[2018]171号)

二、病种范围

(一)慢性病门诊统筹补助病种14种(详见附件1)

(二)特殊病门诊统筹补助病种12种(详见附件1)

三、申报和评审

(一)申报

1.申报时间:工作日随时申报

2.申报地点:县医保中心或各乡(镇)社保中心

3.申报材料:城乡居民参保患者提供县、区级(二级)及以上定点医疗机构出具的住院病历(附申报疾病相关的检查报告单)、《普洱市医疗保险慢性病、特殊病门诊统筹补助申请表》及申请人照片进行申报。(准入标准见附件1、申请表见附件2)

(二)评审

县医保中心每月末组织专家评审,评审通过的录入普洱市城乡居民基本医疗保险信息系统,并登记发证,次月享受慢性病、特殊病门诊统筹补助。(专家库成员:县第一人民医院、县中医医院、县第二人民医院主治医师及以上医生)

四、报销比例及额度

城乡居民医疗保险参保人,患有多个慢性病的,最多可以申报两种慢性病,可以享受经评审认定的两种慢性病病种的门诊医疗待遇,但每年补助费用按就高原则以一种病种支付额度执行,不累计计算;患有多个特殊病的,最多可以申报两种特殊病,可以享受经评审认定的两种特殊病病种的门诊医疗待遇;既患有特殊病又患有慢性病的,可以按上述规定同时申请和享受相应病种的门诊医疗待遇。

(一)慢性病门诊统筹补助:政策范围内报销比例60%,各病种支付限度(详见附件3)。

(二)特殊病门诊统筹补助:一个自然年度内实行一次起付标准1200元,政策范围内医疗费用按70%比例报销;重性精神病、慢性肾功能衰竭(尿毒症)门诊治疗不设起付线,政策范围内医疗费用按90%比例报销。

在一个自然年度内,特殊病门诊起付标准单独计算,不纳入住院起付标准;特殊病门诊医疗费与住院医疗费合并计算,纳入城乡居民医疗保险最高支付限额累计计算。

五、就医管理

(一)经审核认定享受慢性病门诊医疗待遇的参保人,在定点医疗机构就医的门诊医疗费用,由统筹基金按规定比例给予现场减免。

经审核认定享受特殊病门诊医疗待遇的参保人,在二级及以上定点医疗机构就医的门诊医疗费用,由统筹基金按规定比例给予现场减免。

(二)门诊慢性病、特殊病参保患者就诊时,应同时出具“慢性病特殊病就医证”及社会保障卡。“慢性病特殊病就医证”如有丢失损坏等情况的,需及时到参保地医疗保险中心补办。

(三)参保患者住院期间不得享受慢性病、特殊病门诊医疗待遇。

(四)年度内参保人垫付门诊医疗费用的,凭医药费发票及处方(费用清单)、化验检查报告单等相关材料在次年1月31日前提交参保地医保中心或乡(镇)社保中心进行报销。

(五)慢性病门诊每次开药量不超过6个月的用量,特殊病门诊每次开药量不超过1个月的用量。

温馨提示:如果您还想了解更详细的相关政策和流程,请到县医疗保险中心咨询。

附件:1.普洱市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病特殊病准入标准

2.普洱市医疗保险慢性病、特殊病门诊统筹补助申请表

3.普洱市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病支付标准

 

澜沧拉祜族自治县医疗保险中心

2019年5月

附件1

普洱市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病特殊病准入标准

编号

类型

病种名称

准入标准

1

慢性病

慢性肾炎

(肾病综

合症)

1.有近两年内一次以上因本病住院史;

2.有两次以上的病历记录,并且有调整“激素”的处方、方案、记录;

3.有实验室诊断结果

①大量蛋白尿,②低蛋白血症,可伴有血脂升高。

评审标准:同时具备1、2、3条

2

慢性病

冠心病

1.冠状动脉造影、冠脉CT检查有冠状动脉动脉狭窄的结果;

2.心肌梗死的病历记录,心肌坏死标志物检查(TnI、TnT、CK、CKMB);

3.二级及以上医院冠心病住院史;

4.三次以上(含三次)心电图ST、T明显缺血性改变,或运动试验阳性;

5.有典型的心绞痛症状。

评审标准:具备1或2中任意一条,或具备3、5两条中的任意一条加4条。

3

慢性病

糖尿病

1.有糖尿病症状(口渴、口腔发粘、多饮多食多尿等),任何时候静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L及空腹血糖值≥7.0mmol/L;

2.若无糖尿病症状,任何时候静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L或空腹血糖值≥7.0mmol/L两次以上。或任何时候静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L及空腹血糖值≥7.0mmol/L加上OGTT(葡萄糖耐量试验)阳性;

3.至少有一次住院病史或近半年来使用降糖药或胰岛素的记录;

4.有并发症。

评审标准:必须具备1或2条,加3、4中任意一条。

4

慢性病

原发或继

发性高血

压II—III期

1.有半年以上高血压(符合2005年及2010年《中国高血压防治指南》的高血压诊断标准:非同日三次测量血压高于140/90mmHg)病史及有服用降压药物记录;

2.有靶器官损伤的阳性检查结果(心、脑、肾);

3.眼底动脉改变Ⅱ级以上。

4、有本病1次以上住院病史。

评审标准:同时具备1、2、3、4条。

5、6

慢性病

甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退

1.有近半年来服用增加或减少甲状腺功能的用药记录;

2.同位素扫描或甲状腺功能检测(如:血清总甲状腺素、游离甲状腺素、总三碘甲腺原氨酸、游离三碘甲腺原氨酸,促甲状腺激素、131I摄取率)异常的记录。

评审标准:同时具备1、2条。

7

慢性病

癫痫

1.二级以上医院(含二级)专科诊断“癫痫”的病情证明;

2.有癫痫发作史,或半年以上服抗癫痫药物记录;

3.脑电图诊断“癫痫”的报告(脑电图有棘-慢复合波、多棘-慢复合波或尖慢复合波等异常放电)。

评审标准:同时具备1、2或1、3条。

8

慢性病

支气管扩张(支气管哮喘、婴幼儿哮喘、咳嗽变异性哮喘)

1.胸部HRCT(高分辨CT)诊断为“支气管扩张”;

2.一次住院病史;

3.具有两年的病程(咳嗽、咳脓痰、反复咯血)。

支气管扩张评审标准:具备上述1条,加上述2、3中任意一条。

支气管哮喘、婴幼儿哮喘、咳嗽变异性哮喘评审标准:同时具备下述1、2条。

1.有住院史,或一年内两次以上门诊急诊治疗史(有反复发作喘息,呼吸困难,胸闷或咳嗽多与接触变应原、病毒感染、运动或某些刺激物有关);

2.支气管激发试验(或运动激发实验阳性),支气管舒张试验阳性,昼夜PEF(最高呼气流量)变异率≥20%。

9

慢性病

肺心病、慢性阻塞性肺气肿

1.有慢性咳嗽、咳痰、气喘病史在两年以上;慢性支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变的病历记录;

2.肺功能检查:FEV1/FVC〈70%,FEV1〈80%预计值;

3.X线、ECG、CT等检查排除其他疾病。

评审标准:同时具备1、2、3条。

10

慢性病

心力衰竭

1.各种原因引起的心衰,包括左、右心衰;

2.有夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、劳力性呼吸困难、食欲不振及腹胀等症状;有颈静脉怒张或肝颈静脉回流征、肺部罗音、胸腔积液、心脏扩大、舒张期奔马律、肝脾肿大、外周水肿、腹水等;

3.有一次以上因心力衰竭住院史;

4.有X线或心电图诊断、超声心动图诊断报告。

评审标准:同时具备1、2、3、4条。

11

慢性病

脑血管意外(脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症)

1.有一次及以上脑卒中病史;

2.有最近五年内的CT或MRI检查报告;

3.肢体功能明显障碍、单侧肌力五级以下;语言障碍,吐字不清或智力障碍;上述症状持续超过10分钟并诊断为脑卒中。

评审标准:同时具备其中两条即可。

12

慢性病

活动性肺

结核

1.病原学诊断(痰结核菌检查-涂片或培养);

2.影像学检查(X线和/或CT诊断);

3.有近半年内服抗结核病药物史资料。

评审标准:具备1、3条或2、3条。

13

慢性病

慢性活动

性肝炎

1.二级及以上传染病医院或三级医院专科诊断为“慢性活动性肝炎”;

2.有近一年传染病医院或三级医院专科住院史及门诊用药记录;

3.有实验室诊断肝功能异常报告(肝功能ALT反复升高,白蛋白下降,白蛋白/球蛋白比例异常,丙种球蛋白持续升高,胆红素异常,凝血酶原活动度降低,胆碱酯酶降低,HBsAg阳性超过6个月)或肝活检诊断肝组织病理炎症和(或)纤维化分级中度(G2S2)及以上;

4.相关影像学检查(B超、CT、腹腔镜等)结果符合肝硬化早期的改变。

评审标准:同时具备1、2、3或1、2、4条。

14

慢性病

类风湿关

节炎

1.晨僵至少一小时(≥6周);

2.3个或3个以上的关节肿(≥6周);

3.腕、掌指关节或近端指间关节肿(≥6周);

4.对称性关节肿(≥6周);

5.皮下结节;

6.手X线片改变或关节镜等检查有活动性滑膜炎;

7.类风湿因子阳性(滴度>1:32)或血清高滴度抗角质蛋白抗体(AKA)或抗环瓜氨酸多肽抗体(CCP抗体)阳性。

评审标准:具备其中四条或四条以上标准。

1

特殊病

恶性肿瘤

1.有病理诊断报告(包括细胞学诊断结果),或三级医院诊断恶性肿瘤的影像学报告(CT、MRI或PETCT);

2.有近五年内放疗、化疗或手术治疗的记录;

3.有近五年内因本病住院史或门诊抗肿瘤治疗史;

4.须有二级及以医院上临床确诊“恶性肿瘤”的证明资料。

评审标准:同时具备1、2、4条或1、3、4条。

2

特殊病

慢性肾功

能衰竭

1.有肾功能衰竭的相关检查化验报告(血肌酐>2.1mg/ml或133μmol/L,肌酐清除率<50ml/分,贫血≤90g/L,血压>140/90mmHg,B超检查肾脏缩小等);

2.有引起肾功能衰竭基础疾病(慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病、慢性尿酸性肾病、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化等)的记录;3.有长期透析记录。

评审标准:具备1条,加2、3条中任意一条。

3

特殊病

器官移植

后抗排异

治疗

1.有活体器官移植并存活的记录;

2.有用抗排异药物治疗史;

评审标准:同时具备1、2两条。

4

特殊病

系统性红

斑狼疮

1.有二级及以上医院诊断“系统性红斑狼疮”的报告;

2.有除皮肤以外的一个以上器官损害检查报告;

3.有一次住院病史。

评审标准:同时具备1、2、3条。

5

特殊病

再生障碍

性贫血

1.有明确诊断的病情证明;

2.有骨髓诊断为“再生障碍性贫血”的报告(A.全血细胞减少,网织红细胞绝对值减少;B.骨髓检查至少一个部位增生减低或重度减低);

3.除外其他引起全血细胞减少的疾病(如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合症中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等)。

评审标准:同时具备1、2、3条。

6

特殊病

重性

精神病

1.有二级及以上医院精神专科的病情证明;

2.有科或二级及以上综合医院精神科门诊或住院病史及服药记录。

评审标准:同时具备1、2条。

7

特殊病

帕金森氏病(震颤麻痹)

1.有服用多巴胺类药物史;

2.病史半年以上,有病历记录,具有震颤、肌强直、运动徐缓、姿势维持障碍等临床症状;

3.有因帕金森氏病住院病史(头部CT或MRI扫描等检查支持本病诊断)。

评审标准:具备1条,加2、3条中任意一条。

8

特殊病

血友病

1. 有医院明确诊断的病情证明。

2.相关病史资料。

男性,有或无家族史(有家族史符合性联隐性遗传规律,女性纯合子型极少见);关节、肌肉、深部组织出血,术后(包括小手术)出血史,关节反复出血引起的关节畸形。

3.相关的血液检查符合血友病的诊断标准。

血友病甲(A)

(1)凝血时间(试管法)重型延长,中型可正常,轻型、亚临床型正常;

(2)活化的部分凝血活酶时间(APTT)中重型明显延长,能被正常血浆及新鲜吸附血浆纠正。轻型稍延长或正常。亚临床型正常;

(3)血小板计数、出血时间、血块收缩时间正常;

(4)凝血酶原时间(PT)正常;

(5)因子Ⅷ促凝活性(Ⅷ:C)减少或极少;

(6)血管性血友病因子抗原(vWF:Ag)正常,Ⅷ:C/vWF:Ag明显降低。

血友病乙(B)

(1)凝血时间、血小板计数、出血时间、血块收缩时间及凝血酶原时间(PT)同血友病甲;

(2)部分凝血活酶时间(APTT)延长,能被正常血清纠正,但不能被吸附血浆纠正,轻型可正常,亚临床型亦正常;

(3)血浆Ⅸ:C测定示因子Ⅸ:C减少或缺乏。

评审标准:同时具备1、2、3条

9

特殊病

儿童生长

发育障碍

(生长激

素缺乏症)

1.身材矮小,身高落后于同年龄、同性别正常儿童第三百分位数以下;生长缓慢,生长速度<4厘米/年;

2.骨龄落后于实际年龄2年以上;

3.GH刺激试验示GH部分或完全缺乏;

4.智能正常,与年龄相称;

5.排除其他疾病影响。

评审标准:同时具备1、2、3、4、5条。

10

特殊病

小儿脑瘫

1.有引起脑瘫的病因;

2.有住院病史或康复治疗大于三个月的相关资料(包括专科医生诊断证明);

3.中枢运动障碍:(1)运动发育落后或者异常>3个月;(2)肌张力异常;(3)姿势异常;(4)反射异常。(其中一项异常即可)

4.辅助检查:头颅CT或MRI检查报告。

评审标准:同时具备1、2、3、4条。

11

特殊病

重症肌无力

1.二级及以上医院诊断证明或一次以上的住院相关资料;

2.必备条件 药物试验阳性:新斯的明0.5-1mg肌肉注射,30-60分钟眼肌的肌力明显好转。

3.参考条件:

①肌电图重复电刺激:低频刺激(通常用3HZ)肌肉动作电位幅度很快地递减10%以上为阳性。

②典型症状:眼肌等受累骨骼肌无力,朝轻暮重。

③肌疲劳试验:阳性。

④血清抗乙酰胆碱抗体阳性。

⑤单纤维肌电图:可见兴奋传导延长或阻滞,相邻电位时间差(Jitter)值延长。

评审标准:1、2加参考条件中一项以上。

12

特殊病

儿童免疫

缺陷病

1.有近两年内一次以上因本病住院史;

2.临床特点:反复和慢性感染、易发生自身免疫性疾病和肿瘤、常伴有生长发育迟缓或停滞。

3.实验室检查:(1)体液免疫功能检查,血清IgG<2g/L、IgA<50mg/L、IgM<100mg/L;(2)血浆蛋白定量和蛋白电泳,丙种球蛋白定量少于6g/L,醋酸纤维薄膜蛋白电泳丙种球蛋白低于0.125;(3)血清Ig含量测定,Ig总量<4g/L或IgG含量<2g/L;(4)抗体检测;(5)B细胞检测;(6)细胞免疫功能检测;(7)体外T淋巴细胞的检测;(8)吞噬功能检测;(9)补体测定。

评审标准:同时具备1、2条及实验室检查中的两项及以上阳性。

附件2

普洱市医疗保险慢性病、特殊病门诊统筹补助申请表

姓  名

性别

出生年月

正规彩照

县/乡/村/社区(工作单位)

职工□

居民□

申报疾病病种

慢性病1.                  2.

特殊病1.                  2.

个人编号(医保卡号)

联系电话

病情简介(包括发病情况、症状、体征、检查等)并附相关资料

接诊或主治医师意见:

年    月    日

专家组意见:审核是否通过(或未通过的原因) :

专家签名:                                                    年    月    日

医保局意见:

(盖章 )                 年    月    日

附件3

普洱市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病支付标准

序号

疾病名称

报销比例

最高支付限额(元)

1

慢性肾炎(肾病综合症)

60%

2400

2

冠心病

60%

1800

3

糖尿病

60%

1800

4

原发或继发高血压II—III期

60%

1440

5

甲状腺功能亢进

60%

720

6

甲状腺功能减退

60%

720

7

癫痫

60%

900

8

支气管扩张(支气管哮喘、婴幼儿哮喘、咳嗽变异性哮喘)

60%

1800

9

肺心病、慢性阻塞性肺气肿

60%

2400

10

慢性心力衰竭

60%

1200

11

脑血管意外(包括脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及遗症)

60%

1200

12

活动性肺结核

60%

1200

13

慢性活动性肝炎

60%

2400

14

类风湿关节炎

60%

1200

备注

同时患有规定的多个慢性病病种的,最多可以同时申报和享受两种慢性病,但是年基金支付额度取较高的一种执行,不累计计算。